民建江阴市委员会

我市自2014年9月启动医联体建设，按照政府主导、统筹规划、自愿结合、双向选择、业务相关、优势互补的原则，以市人民医院和中医院为龙头的两大医联体各成员单位积极发挥主体作用，既有点上的先行先试，又有面上的合作共建，三年来探索出了一些符合我市实际情况的做法，取得了明显成效。

一、我市医联体建设取得的进展

（一）技术帮扶，打造专科联盟

依托我市医疗机构优势专科资源，以三级龙头医院特色专科技术力量为支撑，对下联合若干个二级医院及基层医疗机构的相应专科，打造医联体内专科品牌，老百姓对基层医院的专科认同感有所增强。人民医院派出主任医师和相关科室医护专家团队，分别与第二人民医院肿瘤科、第四人民医院普外科、肾内科透析中心以及第五人民医院康复科等开展专科技术帮扶。2016年，第四人民医院普外科共计开展手术337台次，较上一年度上升15%。第五人民医院康复病区床位增至30张，康复科门诊量达3518人次，收治住院病人519人次。另一三级龙头医院中医院也积极发挥其特长，通过派驻专家蹲点的形式与青阳医院在中医和心内科开展专科技术帮扶。目前青阳医院心内科每天就诊患者已高达30多位，片区对中医药的使用率逐渐提增。

（二）上下联动，构建转诊通道

三级龙头医院统筹负责医联体内部业务管理，二级以下医院收到疑难疾病、重大疾病立即通过“绿色通道”转送三级龙头医院，同时，常见病、轻微病以及病后康复等由医联体内二级以下医院直接处理或在三级医院指导下处理，不再挤占三级医院有限的医疗资源，缓解其工作压力。通过上下联动转诊机制，实现医联体各成员单位优势互补，同时满足不同层次群众的就医需求，一定程度上带动了二级以下医院的服务能力，促进了全市医疗服务水平整体提升。2016年，市人民医院在医联体成员单位内通过急诊上转绿色通道，成功抢救了3例心跳呼吸停止病人，2例肺栓塞病人，3例急性心肌梗死病人，28例农药中毒、药物中毒病人，5例急性心功能不全、呼吸衰竭病人。同时，市人民医院向医联体下级单位下转康复病人5人次。

（三）资源共享，改善服务条件

三级龙头医院充分利用优质资源优势，在医药用品、诊疗设备、信息平台等方面互通共享，建立了统一的同质化服务机制，减少设备重置浪费，改善了医联体内二级医院及基层医疗机构的服务条件。中医院与医联体各成员单位签订了检查检验合作、制剂调剂、药品调配等协议，利用信息系统上下联动，在医联体成员单位建立了网上检查预约系统、影像检查共享平台，PACS会诊系统，会诊例数已超1221例，减少了基层病人往返次数。第四人民医院向医联体上级人民医院开放信息端口，使得人民医院专家可随时调阅相关科室的电子病历，同时开设视频会议功能，满足了会诊要求，方便患者就医。

二、我市医联体建设面临的问题和困难

（一）医联体内各成员单位利益难以统一

采取契约形式、以龙头医院技术帮扶、人才培训或者选派专家定期到基层医院坐诊的医联体只能算是松散型，医联体各成员单位间的利益分配问题是影响医联体可持续发展的根本所在。在现行体制环境下，医联体内各成员单位都是独立的法人实体，三级医院很难放弃“高低通吃”的资源优势去培植“抢饭碗”的基层竞争对手，面对患者，医疗机构考虑更多的是各自的经济效益，而非患者的疾病需要在哪个层级的医院接受治疗。这一现象导致三级医院出人员和设备支持二级以下医院，可能影响自身诊疗工作甚至要贴上成本，渐渐也就不再热心；而二级医院也很难因联合而提升服务能力，进而成为承上启下的分诊节点。即使发展再多的医联体，受益较多的可能还是三级龙头医院，基层医院医疗水平的发展依旧相对缓慢，留不住患者。

（二）三级医院内生动力不足，医生下沉困难

医联体普遍要求三级医院专科医生到下级医院坐诊，而专科医生和全科医生承担的职责重点有所不同，下沉的效率并不高，这在某种程度上是优质资源的浪费。例如肿瘤科医生，在市人民院一上午能看20—30个病人，而到基层医院，病人寥寥无几。另外，三级医院医生工作量往往处于超负荷状态，下派医生力不从心，既要面对本医院繁忙的医疗工作，又要指导基层医院的相关业务，往往两头无法兼顾。下派医生绩效考核机制的缺乏，不能保证“多劳多得”的公平性，也是三级医院医生下沉困难的主要原因。从市场竞争的角度看，没有一家医院会“心甘情愿”培养竞争对手，也没有谁愿意永远替他人做嫁衣。

（三）患者基层首诊热情低下

“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是分级诊疗制度的基本模式，目标是为了实现“小病进社区、大病进医院、康复回基层”的有序就医格局。目前诸如普通感冒这样的小毛病在三级医院首诊的现象依然普遍。造成患者基层首诊热情低下的原因，一是由于基层卫生医疗机构布局不合理。以市区为例，目前仅有城中、城南两家社区卫生服务中心，而且城南社区卫生服务中心尚在建设还未正式投入使用。由于我市医联体运行尚在初级阶段，人民医院、中医院两大龙头医院仅与部分片区医院和个别社区卫生服务中心开展了先行试点工作，大部分乡镇卫生院和社区卫生服务中心还没有纳入医联体建设，特色专家门诊仅局限于新桥、顾山等部分镇街，广大人民群众就近择优就医的渠道还没有真正建立起来。二是由于缺乏科学合理的引导、宣传力度不够、知识普及不广，无法获得对称的正确的就医信息，造成患者在首诊择医过程中不够理智。而实际上，我市的社区卫生服务中心和一级医院等基层医疗机构多有能力治疗常见病、多发病和慢性病。

（四）双向转诊下转率低

医联体的核心思想是要充分发挥三级医院的综合实力来带动基层医疗机构的发展和完善，从而更好地满足当地居民的医疗服务需求。2016年江阴五院、文林卫生院上转市人民医院240人次，市人民医院下转康复病人5人次，从数据上明显反应出目前双向转诊方面主要存在的问题是“转得上，下不去”，这就削弱了医联体在医改中的作用。主要原因有三点：一是二级以下医院的基础设施相对落后，技术力量相对薄弱，群众转诊意愿低；二是二级以下医院药品配送制度未跟进，药物品种不全，无法保证三级医院下转病人用药的延续性，也成为患者转诊的一大顾虑；三是双向转诊制度缺乏通用的标准程序和监管办法，什么样的病人需要转入，什么样的病人需要转出，如何实现便利、畅通的转诊等问题，都缺少相应的制度来指导。

（五）信息系统孤岛尚未完全打通

从医院端来看，医院早期信息化建设的着力点主要是自身角度，信息系统围绕本机构的临床业务驱动建设，基本没有和外部实现横向和纵向的联通。而市场端，医院信息系统生产厂家众多，标准不一，市场处于“比较散”的状态。尽管通过政府牵头和资金投入，我市初步建立了卫生信息平台，医联体内的影像资料已经可以共享，但使用效率不高，此外检验结果、病案首页等信息尚未有效共享。医联体间如果没有系统互联、数据共享的一体化信息平台，实现管理和业务层面的真正融合，就无法提高医联体运行效率。

三、进一步加快我市紧密型医联体建设的建议

现有的医联体主要还是根据有关文件和医院的自觉性来管理运行，这种松散型医联体的内部利益分配矛盾已经制约了医联体建设的深入推进，只有创新机制，实现人、财、物统一集权管理，打通医联体内部各个“关节”，真正建成服务同质、责任共担、利益共享、管理共赢的紧密型医联体，才能推动医联体向精细化、专业化、科学化方向发展。

（一）加强组织协调，迈过利益羁绊

市深化医药卫生体制改革领导小组、市医管委和医联体指导工作小组要加强组织和协调，明确医联体各成员单位的功能定位。三级医院：作为医联体中最上级的核心医院，其功能和职责侧重于输出技术、管理和优秀的执行团队，输送优势医疗资源，同时，还要承担疑难复杂危重疾病的诊疗，对医联体内其他医院进行业务指导等。二级医院：具备一般疑难复杂危重疾病的诊疗能力，负责提供预防、康复、保健、健康教育、中医、基本医疗等综合服务，承担辖区内公共卫生管理和突发公共卫生事件的报告与应急处置等工作。社区卫生服务中心： 进行普通疾病防治、康复理疗、疾病筛查与转诊、预防保健等基础性工作，将基本医疗广泛覆盖城乡就诊患者，体现基本医疗的可及性，并通过不断提高自身管理水平和技术水平，增强区域医疗服务能力。

在保持市医管委与医联体的隶属关系不变的前提下，让渡部分行政权力给医联体，使其具有较高自主权。医联体内部通过建立绩效考核、人事管理、责任追究等一系列保障制度，以及对医保控费、医疗服务价格等方面统一协调，消除经营管理分歧，为医联体护航。比如，医联体的业务收入和人头经费统筹管理，医联体内部实行医保基金“总额管理，结余留用”，发挥医保支付的杠杆作用，倒逼医联体主动下沉资源做强基层，做好预防保健和健康管理，让群众少得病、少得大病。

同时，政府要加大对医疗卫生事业的投入，尤其是当前公立医院药品零差价的背景下，建议大幅增加公立医院的人头经费，以减少医院因收入降低而被迫追求利益补偿的道德风险。

（二）创新激励机制，确保人才下沉

推动人才下沉统筹化使用，帮助基层卫生服务机构留住人才。具体举措为编制和工作地点分离、基本工资和绩效分离、下派与职称晋升结合。医学人才的编制在三级医院，工作岗位在基层卫生服务机构，解决基层卫生机构最关键的招不到人的问题。基本工资由三级医院承担，绩效由基层卫生机构考核后发放，解决招进人才后留不住的问题。此外下派与职称晋升挂钩，要晋升就要下基层达到一定时间，并达到一定的服务质量，让三级医院有动力派遣医生、专家到基层坐诊，提高人才为基层服务的积极性。

另外，医疗人才的流动是患者合理就诊的前提条件。进一步完善医联体内医师多点执业制度，是让医疗人才在现行体制下充分流动起来的最佳途径。有了医疗人才的合理流动，患者就医自然就会跟着流动起来，最终盘活医联体，激活稀缺的医疗资源。

（三）整合内部资源，引导基层首诊

首先，要进一步推进医联体覆盖面，加快建设市区范围内社区卫生服务中心的进程，使全市医疗机构布局更趋合理。其次，通过网络媒体、报刊杂志等多种渠道普及医疗常识，消除诊疗误区，以便患者做出科学、理性的医疗选择。可以借鉴新加坡的医改经验，制定相应政策，从就诊程序上和经济利益上引导患者首先进入基层医院就诊。例如，对于经基层首诊转入上级医院的患者给予适当的优惠，而对于直接到三级医院首诊的患者则降低报销比例。

最根本的是要推动医联体内病人、人才、技术、设备、服务等资源共享“一体化”，让患者少走冤枉路、少花冤枉钱。基层医院配置基本设施设备，上级医院可将高端的检测设备和医疗器械在医联体内共享，避免重复投资和资源浪费。基层医院首诊的患者如果需要到二级或三级医院进行CT或磁共振等大型检查，除了享受绿色通道服务外，还可以享受基层医院较低的收费，而付出相应服务的二级或三级医院“损失”的收费差价则通过增加该医联体一定的医保总额补偿。上级医院对来自基层医疗机构转院的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。另外，对部分慢性签约患者提供不超过2个月用药量的长处方服务，有条件的地方可以根据双向转诊患者就医需求，用延伸处方、集中配送等形式加强基层和上级医院用药衔接，方便患者就近就医取药。这种合作模式可改变患者的整体流向，把常见病、多发病引导在基层解决，预留更多医疗资源给复杂手术、抢救、疑难杂症等患者，促进患者的合理分流。

（四）制定转诊标准，提高向下转诊率

通过明确各级医疗机构的服务、职责范围以及收治患者的标准，使转诊标准化、流程规范化，从而畅通医联体内双向转诊“绿色通道”。发挥好医保支付的“杠杆”作用，实施差异化医保报销比例和起付线政策，对下转需要继续康复治疗的患者取消起付线；基层医疗机构可按照上级医嘱采购医保目录内的非基本药物，保证下转病人用药和治疗的连续性。

鼓励护理院、专业康复机构等加入医联体。重点畅通向下转诊通道，将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构继续治疗和康复，加强医疗卫生与养老服务相结合，为患者提供一体化、便利化的疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。

（五）利用“互联网+”，打造信息平台

建议引入专业团队和专业技术，整合成员单位信息系统打造医联体信息共享交互平台，实现各种医疗诊疗信息的无缝对接和交换。医联体内部可共享各级医院工作动态、专家门诊信息、区域内居民电子健康档案、电子病历等信息，实现预约诊疗、远程病理诊断、影像诊断、专家会诊、疑难病讨论、监护指导、大型手术病例共享、影像数据分析、检验检查结果发布和查询等。缩小医联体内各层级医院间信息水平的差异，增强不同层级医院间检验结果认可程度，方便患者看病就医。